Riscos:
Muitas mulheres são temerosas em relação ao risco para câncer de mama com a TH, mas os estudos mostram que esse risco é muito pequeno e depende, em grande parte, das características prévias individuais de cada paciente, de seu ritmo de vida, assim como da dose, tipo da medicação, da via de administração e duração da reposição. Esses cuidados também são observados para o risco de trombose, havendo significativa redução dos riscos com a avaliação da medicação prescrita.

Tipos de tratamento:
Muitas mulheres nos procuram no consultório querendo entender o que está acontecendo. Podemos lançar mão de tratamentos como cremes tópicos, tratamentos à base de comprimidos, gel, implantes. Algumas vezes, indicamos lasers íntimos para o tratamento dos sintomas como ressecamento, perdas urinárias. Quase sempre usamos alguns suplementos como vitaminas, medicações antiinflamatórias e fitoterápicos. A questão é a individualidade do tratamento. A TH não pode ser nunca uma receita de bolo. Falaremos mais do tratamento mais adiante.

1) Menopausa precoce: menopausa antes dos 40 anos.
Neste caso a TH deve ser feita no mínimo até a idade normal de menopausa (entre os 47 e os 50 anos).

Os hm da mulher têm uma importante ação na densidade óssea evitando a osteoporose, do coração, do sistema cardiovascular, urinária, libido da mulher, vagina, enfim, entrar na menopausa antes dos 40 anos, traz complicações na morbidade dessa mulher. Mas é claro q vc precisa passar pelo seu médico mas não há dúvida de que a menopausa precoce é uma grande indicação da TH.

2) Prevenção da osteoporose : se já existe uma predisposição daquela mulher em ter osteoporose, essa é uma grande indicação também. As vezes, é uma mulher de 50 e poucos anos e já tem osteopenia na densitometria. A osteopenia é uma diminuição da massa óssea e a osteoporose (diminuição da massa óssea mais séria) já tem um risco maior de fraturas. Então, se esta mulher está na “janela de oportunidade” precisamos repor hormônios. Estudos de nível de evidência demonstram redução do número de fraturas em mulheres bem medicadas pela reposição hormonal.

3) Tratar os sintomas vasomotores (fogachos): nem toda mulher tem esses sintomas da menopausa mas, uma das grandes indicações da reposição de hormônios é tratar os sintomas como fogachos mas , mais uma vez, tudo é muito individual em relação a isso.

4) Prevenir as manifestações da atrofia urogenital: vagina , vulva, uretra, bexiga são epitélios recheados de receptores estrogênios. E, quando falta este hormônio com a chegada da menopausa, estes tecidos ficam finos, atróficos, sem lubrificação e sem elasticidade. Qualquer manipulação arde e pode sangrar, dá ardência, ressecamento, inflamação pois tira a defesa e predispõe às vaginites e cistites. Pode existir além do ardor, irritação e coceira, desconforto e dor nas relações sexuais, causando problemas conjugais assim como acontecer uma flacidez na região genital o que também predispõe à perdas urinárias quando a mulher tosse ou espirra, o que chamamos de incontinência urinária. Mais de 80% das mulheres apresentam esses sintomas relatando piora da qualidade de vida e grande impacto negativo na vida sexual e, poderão ser beneficiadas pela reposição, com aumento da lubrificação vaginal, fluxo sanguíneo e interferindo na dor durante a relação sexual.

Portanto, a IU, a flacidez, o ressecamento, as dores nas relações sexuais, as vaginites de repetição e as cistites de repetição são consequências da atrofia urogenital (hoje, chamada de síndrome urogenital) ocasionada pela baixa de hormônios pela menopausa.

E a TH trata muito bem todos esses sintomas. O médico pode lançar mão da reposição hormonal (TH) mesmo se as pacientes não apresentarem fogachos e calores pois estará contribuindo para prevenir essas manifestações sobre vagina e bexiga, melhorando em muito, as inflamações, dores, cistites e vaginites.

Mas, se a mulher tem esses sintomas urogenitais mas se tiver alguma contraindicação de se repor hormônio por algum motivo, podemos lançar mão do laser vaginal que fará a restauração desse epitélio tornando-o elástico e lubrificado com mais colágeno e elastina, juntamente com o ácido hialurônico que atrai a água p dentro da mucosa vaginal. Nesse caso o tratamento é com o laser sem a necessidade de um hormônio, já que possa existir alguma contraindicação.

– MITO nº 2: A TH dá trombose.
É mito pois mesmo nas pacientes sedentárias, hipertensas, diabéticas e obesas, se bem avaliadas e controladas e também, com o apoio da própria paciente e ajustando-se a dose e via de administração, podemos dizer que a TH é segura com um risco baixo.

– MITO nº 3: Causa câncer de mama: mito.
É mito pois o hormônio por si só, não causará câncer. É necessário a própria paciente já ter a “sementinha” do câncer em seu corpo. Além disso, é necessário o acompanhamento com exames de rotina; um deles é a mamografia bilateral. Sabemos que os verdadeiros fatores de risco são o cigarro, álcool em excesso, sedentarismo, obesidade, stress e sono de má qualidade.

– MITO nº 4:  Se a mãe ou irmã tiveram câncer a TH está contraindicada.
É mito pois somente 5 a 10% dos casos de câncer na atualidade têm relação com fatores familiares e genéticos ; a grande maioria das mulheres com câncer de mama ( 90 – 95% ) não tem fator familiar associado isto é, o câncer aparece pelo estilo de vida hostil (sedentarismo, má alimentação, tabagismo e fatores emocionais) da paciente.

– MITO nº 5 : A mulher não precisa fazer TH.
É mito, precisa sim. Se for necessário fazer e não tiver as contraindicações, fazer a TH sim. Melhora bem a qualidade de vida e previne complicações.

– MITO nº 6: A TH engorda.
É mito. A TH não engorda. O que engorda é a própria menopausa que predispõe à diminuição do metabolismo, isto é , há uma tendência ao aumento de peso com a idade; então, a TH pode até diminuir o peso. A mudança de comportamento da paciente (alimentação saudável e atividade física) são imprescindíveis para o sucesso.

As mulheres mais bem informadas fazem as melhores escolhas.
Você é única você não é sua irmã, sua mãe, sua amiga. Busque alimente saudável, atividade física, durma bem.

Menopausa:
O termo menopausa diz respeito à data da última menstruação. Indica o fim do período fértil (diferente de menarca, que quer dizer a primeira menstruação).
A menopausa apesar de não ser uma doença é um fator de risco para muitas doenças. Sabe-se que, antes da menopausa, para cada mulher que infarta, 7 homens infartam; depois da menopausa, para cada homem, são 3 mulheres que infartam. Viram como a menopausa contribuiu para o aumento do infarto?

Climatério:
Bem, a palavra climatério quer dizer o período compreendido entre 40 aos 65 anos (antes dos 40 anos, chamamos a fase de menacme e depois dos 65 anos, senectude). Podemos dividir o climatério em 4 fases: pré-menopausa, perimenopausa, menopausa e pós menopausa.

O climatério é a fase da vida da mulher em que ocorre a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo, causado pela diminuição dos hormônios sexuais produzidos pelos ovários. Então, se a mulher terminou a sua vida reprodutiva, não haverá a produção dos hormônios femininos pelos ovários.

Bem, sobre esse assunto, precisamos esmiuçar um pouquinho mais.
Você sabia que, no útero de nossa mãe, já tínhamos um número finito de óvulos? Aliás, as meninas nascem com aproximadamente 1 a 2 milhões de folículos que produzirão os óvulos E esses folículos vão sofrendo atrofia, se “perdendo”, estando a mulher grávida ou não, menstruando ou não, tomando pílula ou não… Até que a menopausa chega e não haverá mais folículos e portanto, óvulos e hormônios.

O certo é que, toda mulher (e esperamos que sim, pois queremos vida longa às mulheres) vai passar ou já passou por esse período. O climatério e a menopausa são naturais, fazem parte do ciclo da vida de uma mulher.
Bem, um dos hormônios produzidos pelos ovários da mulher, é o estrogênio que é um importante hormônio feminino e que diminui drasticamente na menopausa. O estradiol tem importantes funções: melhora a resistência à insulina propiciando fácil entrada da glicose para as células e diminuindo o risco do aparecimento do diabetes tipo ll; mantém a elasticidade das artérias, reduz o colesterol ruim. O estrogênio também mantém a memória e a densidade óssea, melhora a lubrificação e elasticidade da vagina, melhorando a atividade sexual e consequentemente, contribuindo para melhorar o desejo sexual.

Por tudo isso dito, podemos concluir que o climatério é uma fase que, dizemos ser uma “reviravolta” pois traz diversas alterações físicas e psicológicas para a mulher, ocorrendo uma diminuição importante da produção dos hormônios, especialmente os ovarianos: estrogênio e progesterona.
Muitas sentirão os sintomas, em menor ou maior grau. Algumas mulheres não sentirão.

Mas a menopausa não precisa ser uma sentença de morte para todas nós: ela vai acontecer. O certo é que estamos em 2022 e temos orientações melhores para uma reposição hormonal mais segura para cada paciente que nos procura. Como a expectativa de vida das mulheres vem aumentando, é preciso avaliar e acompanhar essa mulher e atuar preventivamente com as orientações de mudanças de hábitos e, quando indicado, usarmos sim, a Terapia Hormonal, para evitar as complicações.
A TH pode ser feita com hormônios com estrutura química semelhante aos que o nosso organismo produz. A prática da atividade física e a adequação alimentar e, muitas vezes, o acompanhamento multidisciplinar são fundamentais para o sucesso do tratamento.

Sintomas da TH:

Como dissemos, muitas mulheres não terão alguns desses sintomas e outras mulheres poderão senti-los em intensidade maior ou menor.
Vamos aqui enumerar todos os sintomas possíveis:

– Aparelho Genitourinário: Ressecamento vaginal, flacidez vaginal, aumento do risco de infecções, coceiras, diminuição pelos, incontinência urinária, cistite de repetição, urgência urinária.
– Pele e cabelos : Ressecamento , aumento de rugas, diminuição colágeno (falta de E diminui colágeno), queda de cabelo além de ficarem ralos e pele fina, mais sensível, unhas mais fracas.
– Coração e vasos : aumento do risco de PA, aumento do colesterol ruim ,aumento triglicérides, esteatose hepática, inflamação crônica, aumento o risco de IAM e AVD.
– Sistema Nervoso : (Alteração dos níveis de neurotransmissores serotonina dopamina e noradrenalina) ansiedade, depressão ,insônia , irritabilidade, mal humor , cansaço crônico, diminuição libido, alteração memoria, calores , demência senil longo prazo, aumento do risco de Alzheimer, tontura, zumbido ( melhora com a TH).
– Sistema Ósseo: Precisamos entender que o estrogênio, a vitamina D, a atividade física e a boa alimentação são os tijolinhos do nosso prédio que é o nosso sistema ósseo; então, a diminuição do estrogênio, leva à osteoporose e dores articulares. O tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo vão interferir negativamente em todo esse quadro.
– Sistema metabólico : Aumento da gordura abdominal e aumento da síndrome metabólica que é um pré diabetes e aumento do risco de diabetes.

Mas, um tempo depois, começou-se a observar um aumento do espessamento endometrial, aumento de casos de sangramento vaginal e aumento de casos de câncer de endométrio. Foi, por assim dizer, um “banho de água fria”. Hoje, sabemos que isso aconteceu devido à falta de se administrar o hormônio progesterona ao estrogênio que era dado na terapia hormonal daquelas mulheres.

E, somente na década de 80 e 90 a TH voltou e mostrou também que, além da melhora dos sintomas, ela era benéfica para o coração porque protegia contra as doenças cardiovasculares (DCV) e também contra a pressão alta, além de diminuir os riscos de infarto; nessa época, lembro-me bem, os cardiologistas encaminhavam as mulheres para nós ginecologistas, para iniciarmos a TH das mulheres.
Mas outro “banho de água fria” estava para chegar…

No início dos anos 2000 começou um estudo sobre a reposição hormonal que se chamou WHI (“Iniciativa da Saúde da Mulher”). Pois bem, este estudo revelou a máxima de que “a medicina é a ciência das verdades transitórias” e que podemos nos surpreender sempre: este estudo mostrou que a TH não protegia o coração da mulher, mas sim, a TH piorava (???!!): aumentava o risco de DCV e além disso, aumentava o risco de câncer de mama; este foi o segundo “banho de água fria”.

Em 2002, nós ginecologistas atuantes até àquela data, nunca havemos de nos esquecer da notícia, veiculada em horário nobre do Jornal Nacional, referente às conclusões do estudo do WHI. A divulgação dos resultados desse estudo deixou-nos todos nós, ginecologistas que prescreviam TH, literalmente “perdidos” pois não era isso que se pregava até então; além disso, estávamos acostumados com as conclusões de estudos chegando até nós, através de congressos de especialidade e não em rede nacional, simultaneamente à toda a população e também às nossas pacientes.

O resultado de tudo isso? As mulheres que tomavam hormônios pararam de tomar e os médicos pararam de prescrever pois, naquele momento, estavam (mais uma vez) sem o devido respaldo científico.
Mas, o conhecimento está sempre tentando se suplantar…sempre em movimento.

Hoje, entendemos que o WHI foi bom porque mostrou que precisava haver sim, um critério para prescrição: idade, tipo, dose, via, indicações e contraindicações pois, até então, não havia um tipo de avaliação mais pormenorizada. Embora houvesse esse importante benefício do WHI, entendemos que ele agiu como “uma linha divisória”: saímos “do exagero nas prescrições de TH” e fomos para uma verdadeira “aversão” à TH.

Era preciso, mais uma vez, de um ponto de equilíbrio (mocinha ou vilã?)
Em 2013, houve um estudo nos EUA (por Phillip Sarrel, em Yale School of Medicine) mostrando que, na década de 2000, nos EUA houve um aumento de mortes prematuras de mulheres por DCV. E foi aí que surgiu o “ponto de equilíbrio”: sim, a TH protege contra as DCV mas é preciso critérios e citamos alguns: quanto mais próxima da data da menopausa a TH se torna melhor; não se pode prescrever TH para qualquer mulher, em qualquer dose, com qualquer hormônio.
Mas o WHI é considerado como um estudo livre de contestações?
Não!!!

Podemos dizer que o WHI não diferenciou as mulheres do estudo em suas diferentes idades ; também não respeitou a “janela de oportunidade” diferente entre as mulheres (isto é, é sabido, como já dissemos que, quanto mais perto da menopausa a mulher começar a TH, maiores serão os benefícios e menores os riscos associados) ; não considerou as mulheres que faziam a TH previamente e as que não faziam; não levou em consideração mulheres com útero e sem útero e aplicaram o mesmo hormônio com a mesma dosagem em todas as pacientes .

Então, apesar dessas importantes ponderações, pensando bem, este estudo foi bom porque hoje sabemos que precisamos avaliar cada paciente em sua individualidade: sua idade, o seu tempo de menopausa, as comorbidades preexistentes e, só assim, escolhermos a melhor prescrição para cada uma delas.

O certo é que estamos no momento de recuperarmos esse “tempo e espaço perdidos” da falta de TH, corrigindo este rumo, avaliando individualmente muito bem cada mulher, indicando medicações semelhantes ao que o organismo dela já produz ou produzia antes da menopausa, além de doses mínimas que mantenham a eficácia esperada.